EYACULACION RAPIDA Y FARMACOSAndrés Flores Colombino
Sociedad Uruguaya de Sexología
WAS, FLASSES, IUCS Fac de Medicina del Uruguay
La terapia sexual de Masters y Johnson inaugurada en 1970, reivindicaba como uno de sus mayores logros el conseguir la curación de la eyaculación precoz del 90 % de sus consultantes en la Clínica de Saint Luis, Missouri. La razón por la que siempre se pensó en que utilizar otras terapias, además de las recomendadas por estos pioneros, era el precio del tratamiento tanto como la exclusión de los consultantes portadores de una psicopatología severa.
Los psiquiatras hace muchos años que habíamos observado cómo ciertos fármacos como los antidepresivos tricíclicos y los IMAO, así como el sulpiride y la tioridazina, provocaban retardo en la eyaculación de pacientes que no eran primariamente disfuncionales. Y se aprovechaba dicha acción para tratar farmacológicamente la eyaculación precoz, con variado éxito.
Los efectos secundarios de todos estos fármacos son tales en pacientes que no eran portadores de una psicopatología severa, que se discontinuó su uso, aunque algunos trabajadores del área sexual siguen utilizando la clomipramina y la imipramina con resultados variables.
Dos factores llevaron a buscar un fármaco que ayudara efectivamente en el tratamiento de la EP. Uno, porque según lo demostraron Perelman y col (2004), los portadores de EP suelen presentar otros trastornos sexuales referidos a su satisfacción personal e interpersonal, entre los cuales se destacaba las discusiones sobre el problema sexual con su pareja. Otro factor, que al decir de Pierre Assalian (2004), la falsa alternativa de tratar la EP solo con psicoterapia o solo con farmacología se debe resolver adecuadamente, pero hay casos en que la farmacología debe indicarse, con psicoterapia o sin ella, por la urgencia que trae el paciente, pidiendo que “le salven la vida” pues va a perder a su pareja, o a veces la pareja se niega a colaborar y porque el paciente lo pide. En tercer lugar, podríamos agregar ¿Por qué si la DE ya tenía su sildenafil, la EP – con ser el segundo gran trastorno sexual de los varones- no podría tener su fármaco salvador equivalente?. Pareciera que la dapoxetina cumplirá esa expectativa, aunque aun está en estudio (Hellstrom y col 2004) en abril del 2006.
El objeto de este trabajo es tratar de recoger nuestra experiencia clínica y cotejarla con las más recientes publicaciones sobre el tema. En primer lugar, veremos que los fármacos pueden provocar eyaculación rápida (ER).
FARMACOS QUE PUEDEN PROVOCAR EP
Testosterona y mesterolona: Sabemos que con estas hormonas se ha abusado en su prescripción indiscriminada en casos de disfunción eréctil, y secundariamente, se han registrado como trastorno inducido por sustancias, una aceleración de la eyaculación. Nosotros (Flores Colombino 2001) registramos 3 casos de ER con mesterolona y 1 caso por testosterona, en una muestra de 301 casos de trastornos sexuales del varón inducidos por sustancia.
Estricnina, incluida en dosis de 0.5 mg en combinaciones farmacológicas ya perimidas para el tratamiento de la disfunción eréctil. Como estimulante de la médula espinal podría provocar la activación del centro eyaculatorio en S2 S4.
Yohimbina: bloqueante alfa adrenérgico con incremento de acetilcolina, puede favorecer la eyaculación (Gindín 1996) Y nosotros (Flores Colombino 2001) hallamos 3 casos de eyaculación precoz en pacientes que lo estaban recibiendo para tratar su disfunción eréctil.
FARMACOS QUE DEMORAN LA EYACULACIÓN
Morfina: Los consumidores de morfina son portadores en un 50 % de eyaculación retardada (Pacheco Palha y Esteves 2002). Pero no se utiliza para el tratamiento de la ER.
Doxazosina y Prazosina: Como betabloqueantes adrenérgicos, según Sadock (1997) pueden disminuir el volumen eyaculatorio y provocar eyaculación retrógrada. No tiene utilidad para la OR.
Alprazolam, bentazepam, cloxazolam, lorazepam, oxazepam, bromazepam, clobazam, clonazepam, clorazepato y diazepam, todos ansiolíticos benzodiacepínicos, que a bajas dosis no alteran el orgasmo masculino, o mejoran una eyaculación rápida con gran ansiedad, y a dosis altas sí pueden retardarlo.
Antipsicóticos típicos: Las fenotiazinas, los tioxantenos y las butirofenonas poseen efectos secundarios sobre la sexualidad, pero fue la tioridazina la mejor estudiada, pues puede provocar retardo eyaculatorio, efecto que fue aprovechado para tratar la EP en el pasado, pero sus restantes efectos secundarios no son bien tolerados en pacientes sin patología psiquiátrica severa (Saddock 1997). Entre los antipsicóticos atípicos solo el sulpiride presenta frecuentes trastornos del orgasmo, pero no se utiliza para el tratamiento de la EP.
Antidepresivos IMAO: la fenelzina que aun está a la venta, puede provocar retardo eyaculatorio y un tiempo pasado se lo utilizó en el tratamiento de la EP.
Antidepresivos tricíclicos: Con frecuencia se menciona en sus prospectos la posibilidad de trastornos de la erección, pero no se mencionan los efectos sobre el orgasmo. No solo retrasan la eyaculación sino que pueden provocar eyaculación sin orgasmo y eyaculación dolorosa, por su orden: imipramina, clomipramina, amitriptilina, nortriptilina, amineptino y viloxacina. De todos ellos, la clomipramina (Anafranil) ha sido en tricíclico de elección para el tratamiento de la ER. Di Iorio y col (2005) en una muestra de 1352 casos de ER, el medicamento más utilizado fue la clomipramina en dosis entre 6.25 a 75 mg/día, con una media de 25 mg, con un grado de satisfacción por su uso del 87 % de los casos. McMahon (2004) recomienda entre 10 y 50 mg /día. Su acción es notoria la primera semana pero se consolida en un mes. En nuestra experiencia, aunque el control eyaculatorio es precoz, se extingue el efecto inhibidor del orgasmo en menos tiempo que con los ISSR, y es más frecuente la aparición de efectos secundarios como sequedad de boca, estreñimiento, hipotensión y arritmias, aunque en general es bien tolerado. Faría (2004) comunicó una experiencia en que asocia 5 mg de clomipramina con 4 mg de fluoxetina y 25 mg de trazodona, con un resultado positivo en 20 de 28 casos (68 %), pero ninguno presentó efectos secundarios. La ventaja radica en este último aspecto, pero la eficacia disminuye.
Antidepresivos ISRS, Inhibidores selectivos de la Recaptación de Serotonina. Dice McMahon (2004) que “los ISRS han revolucionado el enfoque y el tratamiento de la eyaculación prematura”. Lo que en un principio las comunicaciones eran empíricas y de valor científico pobre, se ha confirmado plenamente su acción favorable en el tratamiento de la EP. Se creyó en un principio que todos los ISSR tenían una acción equivalente, pero aunque ello es verdad en cuanto a la afectación del deseo sexual, según Balon (2002) la acción sobre el orgasmo puede presentarse con la siguiente frecuencia: sertralina en el 16.5 %, paroxetina 13 %, fluoxetina, 8.3 %, citalopram, 5.3 % y fluvoxamina en menos del 1 %. Esto es válido para pacientes depresivos en general. Pero a nosotros (Flores Colombino 2005) nos llamó la atención que los pacientes tratados empíricamente con sertralina, que no necesariamente eran portadores de depresión, mejoraban su eyaculación precoz en un porcentaje mucho mayor, cercano el 90 %, y no la estimación de Balon del 16.5 %.
Y decidimos hacer un estudio, que presentamos en el año 2004 en el Consenso de la Academia Internacional de Sexología Médica realizada en Bahía, Salvador, Brasil (Gindin LR 2003) y publicado recientemente (Flores Colombino y Cedrés 2005). Estudiados 50 casos de 19 a 80 años, con promedio de 31 años, fueron tratados con sertralina 50 mg en su mayoría, 100 mg en un 28 %, y obtuvimos mejoría franca en el primer mes del 85 %. Di Iorio y col (2005) hallaron respuestas positivas en el 81 % de su muestra tratada con sertralina y el 80 % con paroxetina. Kalinchenko y col (2004) obtenían mejores resultados con un tratamiento combinado de sertralina 50 mg y sildenafil 100 mg, tanto a demanda, o sea, una hora previa al coito, como con tratamiento diario de sertralina. Nuestra experiencia es diferente, y los trastornos del deseo son casi imperceptibles con sertralina que con fluoxetina, por ejemplo. Ninguno de nuestros pacientes debió suspender la sertralina por efectos secundarios, y para evitar la somnolencia, nauseas, bostezos, estreñimiento o transpiración de los primeros días, si aparecían, se recomendaba iniciar el tratamiento con 25 mg/día por 4 días y aumentar a 50 mg en los siguientes, - o a 100 si no se obtenía el resultado esperado a los 30 días-. De todas formas, comenzar el tratamiento con 50 mg/día es la norma, generalmente en horas de la noche. Los efectos ya eran notorios en la primera semana a 10 días.
Con este estudio también aportamos una hipótesis etiopatogénica de la eyaculación precoz. Interrogamos a los pacientes sobres síntomas obsesivo-compulsivos como la meticulosidad, el orden, perfeccionismo, adicción al trabajo, preocupaciones excesivas por problemas comunes, obsesión por la limpieza, el manejo del tiempo, etc. 39 de 50 pacientes, casi el 80 %, presentaban esos rasgos TOC. Y establecimos la correlación de presencia de síntomas TOC y resultados, y comprobamos que casi todos los que mejoraron espectacular y rápidamente eran portadores de síntomas TOC. Nos permite afirmar que la ansiedad específica de la eyaculación precoz, y aunque actúa como disparadora o inhibidora del control eyaculatorio, es la ansiedad obsesivo-compulsiva.
Los ISRS están indicados no solo en la depresión sino en las fobias, la ansiedad y en los trastornos obsesivo-compulsivos.
Los resultados de nuestro estudio, con el test de “t” Student Fischer para muestra pequeña de datos nominales no pareados, se comprueba un índice p<0.0001,>BIBLIOGRAFIA
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Balon R (2002): Los efectos de los antidepresivos en la sexualidad humana: diagnóstico y manejo actuales, Psiquiatría y salud integral 2(1): 67-77.
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FOBIA SEXUAL Y VAGINISMOAndrés Flores Colombino
Sociedad Uruguaya de Sexología
WAS, FLASSES, IUCS. Fac. de Medicina del Uruguay
Las fobias sexuales no aparecían entre las disfunciones sexuales, hasta que el DSM III R (1988) primero y el DSM IV (1995), después las ubicó entre los trastornos por aversión al sexo, en el mismo ítem de los trastornos del deseo sexual, o Deseo Sexual Hipoactivo.
Pero Kaplan (1985, 1989) consideraba que en todas las disfunciones sexuales se encuentra cierto grado de evitación y fobia sexual, y que se trata de un trastorno de suma importancia, pues si no se trataba previamente, poco se podía hacer con los ejercicios sexuales. No obstante ello, Masters y Johnson (1972) habían logrado revertir el vaginismo en un 90 % de sus pacientes, aun sin tratamiento de las fobias concurrentes, si es que se diagnosticaban, y no le dieron mayor importancia a este cuadro aversivo.
Es verdad que hace 30 años los tratamientos disponibles para las fobias eran muy limitados, sobre todo a nivel farmacológico, y las técnicas comportamentales no se habían ocupado de los problemas sexuales con éxito, como ninguna otra terapia, hay que reconocerlo.
El problema de la fobia sexual se complejiza más cuando vemos que en un 25 % de los casos se acompaña de un trastorno de angustia, o de ataques de pánico, que aparece cada vez que la paciente se expone a la situación –en este caso sexual- que le provoca temor.
Pero veamos los aspectos prácticos del problema de esta ponencia. El vaginismo es de todos conocido, pero ya Masters y Johnson (1972) establecieron que se trataba de uno de los únicos trastornos sexuales de la mujer que no podía ser diagnosticado solo con el interrogatorio. “No puede establecerse un diagnóstico de vaginismo sin el apoyo clínico especifico que solo puede proveer un examen pelviano directo”. En otras palabras, mediante el tacto vaginal por parte de un ginecólogo experimentado.
Y qué es lo que debe buscarse en el tacto vaginal? Primero, la postura en la mesa ginecológica demuestra la contractura de los músculos de miembros inferiores, con tendencia a juntar las rodillas. Segundo, hay un trepamiento de en la camilla, y se toma fuertemente del borde de la camilla con las manos. Haslam (1980) señala que el examen presenta un trípode característico:
1. Espasmo involuntario de los músculos perineales
2. Arqueamiento de la espalda con hiper-lordosis y
3. Contracción de los aductores de los muslos.
La vagina está dirigida hacia abajo, apuntando a la cama, cuando en posición normal se dirige hacia arriba y adelante. Al intento de tacto vaginal, aparecen las reacciones corporales ya señaladas y hasta puede levantarse de la mesa ginecológica con gran ansiedad. En caso de permitir el examen ginecológico, el intento de penetración con el dedo se ve impedido por la contractura de la musculatura perivaginal, que se vuelve cada vez más dolorosa.
Es en estos casos que se confunde el vaginismo con una dispareunia superficial, porque el cortejo sintomático, si no es igual, es muy parecido. Pero al examen externo puede comprobarse la inexistencia de inflamación, tumor u otro elemento que haya sospechar una patología orgánica. La situación está planteada. Ahora el sexólogo clínico debe efectuar el análisis del caso para llegar al diagnostico positivo y al diagnostico diferencial entre fobias sexual, dispareunia o vaginismo. O las tres cosas. O dos diagnósticos concurrentes. O simplemente un vaginismo.
Este diagnóstico adquiere gran importancia, porque si se trata sólo de un vaginismo leve, moderado o severo, como ya lo dijimos, puede haber sido acompañado de todo ese cortejo sintomático. Pero la diferencia estriba en que será posible aplicar técnicas de desensibilización de la terapia sexual, mediante la introducción de los dedos, la dilatación digital del himen cuando fuere necesario, y luego la familiarización de la paciente con su pelvis y sus genitales, tomar conciencia de su vagina y en sesiones sucesivas y rápidas, se puede lograr la penetración peneana por parte de su pareja. No entramos en detalles de este aspecto que corresponde a la terapéutica del vaginismo, pero si es posible, tendemos a confirmar el diagnóstico de vaginismo
.
Si se trata de una fobia a la penetración, específica, seguramente tendrá los mismos síntomas evitativos, pero si no hay vaginismo, tampoco habrá dolor, y esta es una gran diferencia. Puede existir temor al dolor, pero no dolor propiamente dicho. Téngase en cuenta que el temor fóbico lleva a adoptar a la paciente conductas antálgicas, como designamos en Medicina a estas aconductas que evitan la exposición al dolor- que simulan un vaginismo completo. Puede haber contractura de los músculos perivaginales, pero dejan penetrar un dedo y rápidamente dos, siempre que la paciente no agudice su cuadro fóbico y se instale un ataque de pánico, o trastorno de angustia- caso que impedirá cualquier acercamiento al orificio vaginal. También puede levantarse de la camilla, vestirse rápidamente y salir corriendo del consultorio.EN los casos de fobias, la paciente ‘huye’ de la camilla igibecológica” dice Gindin (2003) Esto no suele pasar en el vaginismo.
El cuadro fóbico suele presentar síntomas físicos, no genitales, sino a nivel cardiovascular y neurológico: palpitaciones, taquicardia, taquipnea, mareos, cefaleas, inestabilidad, ahogos, desfallecimiento, sentimiento de irrealidad o despersonalización. Incluso relatan sensación de muerte inminente, amnesia y pérdida real de conocimiento. La constante es que quieren escapar del trance. La mujer vagínica acepta el examen ginecológico, pero todo intento de tacto culmina en abandono por parte del ginecólogo, por contractura dolorosa de los múscuos pelvianos. Recordemos que cuanto más se demora la penetración, se facilita la aparición del dolor, ya que la contractura que recién se instala con todo intento de penetración con espéculo, dedo o pene, es tónica, llegándose a la liberación de ácido láctico entre las fibras musculares lo que estimula las terminaciones al dolor. Una característica de la mujer vagínica, es que cuando lo indicamos, puede efectuar autopenetraciones digitales durante el baño, de manera sorpresiva. Algo imposible en una fobia sexual.
Kaplan (1989) señalab tres grados de fobias sexuales. Las fobias sexuales moderadas, pueden llegar a superar la ansiedad anticipatoria y la evitación, se serenan y pueden disfrutar de una relación sexual completa, con penetración y hasta llegar al orgasmo, del cual disfrutan momentáneamente. Pero la situación general que las rodea es de incomodidad y reaparece el temor incontrolable.
Los cuadros de fobias sexuales más severas, su ansiedad es inhibitoria de las sensaciones sexuales y no pueden mantener una relación sexual. Cuando pueden apartar sus ideas de lo erótico, pueden tener relaciones, aceptan la penetración automáticamente y gozan del placer de su compañero o se irritan frente al mismo.
En tercer lugar, la paciente angustiada no puede desprenderse de su conflicto fóbico, se limita a soportar lo mejor que puede la situación, y compara lo que hace, por ejemplo aceptar la penetración, a someterse al torno de un dentista, como a una tortura, y desea que termine lo antes posible.
Por último, las mujeres que padecen de fobias sexuales con crisis de pánico, sienten asco, temblores, repugnancia y aprensión cuando las tocan y pueden llegar al vómito. No toleran el contacto físico con su pareja aun fuera de las situaciones eróticas. Este es otro elemento típico a tener en cuenta para diferenciarlo del vaginismo puro. El cuadro dura horas o días. Y si llegan a mantener relaciones sexuales, se sienten violadas y ultrajadas.
Es verdad que hay mujeres portadoras de una fobia a la penetración, o al pene, a la tentativa de penetración, a la actividad heterosexual, a las secreciones como el semen, al fracaso o a perder el control, a los besos o tocamiento de los senos, a estar desvestida o al placer en sí, y puede adoptar conductas de evitación coital que es una de las causas del matrimonio no consumado, por su persistencia y gravedad.
Es muy claro que el segundo diagnóstico diferencial del vaginismo es la dispareunia, superficial, media o profunda. Pero es en estos casos en que el ginecólogo experimentado puede efectuar el diagnóstico, siempre que se permita la colocación del espéculo y el examen digital.
Cuando la resistencia al examen es total, y hay sospechas de una lesión inflamatoria o tumoral, se efectúa el examen bajo anestesia. Pero no suele ser necesario.
Crenshaw (1985) demostró que las aversiones secundarias son más comunes en mujeres y siempre va acompañada de conflictos emocionales y en torno al amor. En cambio, en varones las aversiones sexuales suelen ser primarias y vinculadas con graves cuadros psicopatológicos. Aquí nos interesa ver la evolución de estos cuadros en mujeres.
El comienzo del rechazo suele ser insidioso, progresivo, con resistencias y exigencias cada vez mayores, abandono de actividades hasta llegar a la ausencia de relaciones sexuales. El cuadro es muy parecido al deseo sexual hipoactivo. Pero aquí lo que predomina es la fobia, la angustia y la repulsión hacia la pareja.
Esta disquisición clínica y diagnóstica nos permite tratar las fobias sexuales y la angustia, antes de hincar la terapia sexual del vaginismo. Hay tranquilizantes como el alprazolam y el clonazepam, que son de elección para los síntomas de angustia, y para las fobias mismas. Los antidepresivos Inhibidores Selectivos de la Recaptación de la Serotonina, como al fluoxetina, la sertralina, la paroxetina, la fluvoxamina y el citalopran, son útiles por su acción farmacológica sobre las fobias y las obsesiones, así como sobre la depresión y ciertos tipos de ansiedad. Dados los efectos inhibitorios sobre el deseo sexual, casi todos ellos, e inhibitorios del orgasmo sobre todo la sertralina y la paroxetina, se puede indicar la mirtazapina por tres meses. Mientras se aplican las técnicas de terapia sexual y de psicoterapia posterior, si es necesario.
Pero a veces, si el examen físico fue imposible, aunque la paciente no presente trastornos funcionales que hagan sospechar una dispareunia orgánica, se inicia la terapia sexual con los métodos habituales y conocidos, y allí es cuando se manifiestan los elementos típicos de las fobias con evitaciones severas o graves. Para sintetizar y esquematizar los síntomas y signos que hagan sospechar el vaginismo, la fobia sexual o la dispareunia, presentamos el siguiente resumen:
CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO DE VAGINISMO
Espasmo recurrente y persistente de los músculos del tercio externo de la vagina *
Ocurre frente a la posibilidad de penetración vaginal de pene, dedos, tampones o espéculo*
Provoca malestar acusado y dificultad de relaciones interpersonales*
La contracción puede ser ligera o severa, y no siempre impide la penetración *
La mayoría de las veces el espasmo muscular impide la penetración*
Sólo la idea de la penetración puede producir el espasmo*
El dolor aparece solo cuando hay una contracción prolongada*
El diagnóstico ginecológico de vaginismo puede aparecer en un examen de rutina*
Las contracturas vaginales pueden no aparecer en el examen ginecológico y sí durante el coito*
Suele haber una intensa vida erótica no coital en la pareja*
El cuadro puede estar instalado por meses o años y es causa de matrimonio no consumado*
Los signos de resistencia al examen ginecológico suelen ser menores y sin dramatismo.
Suele estar asociado con DSH*
* DSM IV (1995)
CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO DE FOBIAS
No es constante el espasmo muscular vaginal. Si lo hay, cede si se tranquiliza.
Ocurre frente al intento de penetración y con frecuencia ante los preparativos para el coito o incluso la intimidad.
No existe dolor, sino temor al dolor en la penetración.
Puede tratarse de una fobia simple a la penetración, pero deben buscarse elementos fobígenos de otro tipo, y una caracterología o personalidad fóbica.
En grados menores no impiden la penetración, pero hay incomodidad en el coito, sensación de rechazo, asco y repugnancia, que no se ven en vaginismo leve.
Suelen registrarse síntomas de angustia como taquicardia, taquipnea, temblores, sensación de muerte y huída.
Puede presentar el mismo síndrome de la camilla que en el vaginismo.
Es típico que en casos graves “huyan” de la camilla.+
Es frecuente que coexistan el vaginismo con la fobia sexual y debe hacerse doble diagnóstico.
Puede estar asociado también con DSH.
A diferencia del vaginismo, la fobia sexual suele plantear más dificultades terapéuticas y empeora el pronóstico del trastorno sexual global.
+ Gindin ( 2003)
Este aporte no tiene mayor pretensión que contribuir, sobre todo con los ginecólogos que deben intervenir en el equipo sexológico, a manejar estos elementos que ayuden a establecer el diagnóstico diferencial entre ambas entidades nosológicas, lo que permitirá la utilización adecuada de fármacos en el momento oportuno, sobre todo el principio del tratamiento, a evitar las intervenciones intempestiva e inoportunas, que pueden empeorar el cuadro.
Hay criterios de los señalados que sólo pueden obtenerse en el contexto de una terapia sexual ya iniciada, o pueden no surgir de una historia clínica ginecológica sumaria, cuando no se dispone de tiempo para hacer una historia sexual completa. La clínica es un arte, y estos saberes solo son orientaciones que no llevan a la certeza, pero sí nos dejan en el buen camino.
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